Морально-етичні питання в сучасній анестезіології

Анестезіологія та інтенсивна терапія – лікарська спеціальність, що стрімко розвивається і поширюється у всьому світі. Важко знайти ще більш високотехнологічний та розвинений напрямок в галузі медицині як анестезіологія та інтенсивна медицина. Постійний розвиток науково-медичних знань, нових медичних понять, впровадження нових діагностичних та лікувальних технологій, тісний зв’язок з іншими напрямками медицини пояснює значимість фаху анестезіолога.

Важливо враховувати високі вимоги до професійних характеристик особистості лікаря-анестезіолога. До таких слід відносити: достатні фізичні якості (особа має бути фізично підготовленою, здатної перенести значні фізичні навантаження) та психологічна стійкість, високий рівень відповідальності, повага до пацієнтів (незалежно від соціального статусу, релігійних переконань,  національності чи політичних поглядів), тактовність та вихованість, стриманість в емоціях, високий рівень інтелекту, ерудованість, комунікабельність, компетентність, креативність, ініціативність, критичне ставлення до себе та оточуючих, уміння працювати з діагностичною та лікувальною апаратурою, у тому числі − в екстремальних умовах.

В становленні лікарської спеціальності анестезіології важливий внесок здійснили представники різних напрямків людської діяльності: священники та філософи, стоматологи та педіатри, неонатологи та акушер-гінекологи, хірурги та офтальмологи, фізіологи та фармакологи, математики та біологи, фізики та хіміки, психологи та психіатри, юристи та анатоми, південно-американські індійці та фахівці сучасних IT-технологій і просто − неординарні особистості. Ось далеко неповний перелік всіх тих, хто сприяв виникненню, становленню та прогресу сучасної анестезіології. Серед лікарів-анестезіологів нерідко можна зустріти вчорашніх терапевтів, отоларингологів, фахівців з медицини невідкладних станів, хірургів, кардіологів, педіатрів, оскільки спеціальність «Анестезіологія та інтенсивна терапія» є в багатьох аспектах міждисциплінарною.

Будь-який напрямок в практичній медицині, а особливо в анестезіології та інтенсивній терапії, вимагає вирішення вузькоспецифічних, логічних, гносеологічних, психологічних, морально-етичних та інших проблем.  Інтегративний напрямок анестезіології, як і медицини взагалі, важливий тим, що особистість пацієнта розглядається з позицій духовної, душевної та тілесної єдності.

В Україні зародження та розвиток анестезіології пов’язують, насамперед, з іменем академіка М.М. Амосова. Для того, щоб усвідомити рівень величі його постаті достатньо лише одного того, що у 2008 році він був визнаний другим після Ярослава Мудрого великим українцем за результатами опитування громадської думки «Великі українці». Але опускаючи численні здобутки відомого вченого та водночас практичного лікаря-хірурга слід відмітити вагомий внесок М.М. Амосова у зародження та розвиток вітчизняної анестезіології.

Розвиток торакальної хірургії, а згодом виокремленої від неї кардіохірургії, у другій половині XX століття зумовили появу та надали поштовх для розвитку вітчизняної анестезіології. Анестезіологи, які працювали з М.М. Амосовим − А.І. Тріщинський, Л.П. Чепкий, В.А. Лісецький, В.І. Зубков, Г.В. Белебезьєв, В.З. Нетяженко, О.О. Циганій згодом стали відомими вченими та засновниками наукових шкіл. У 1967 р. була створена перша в Україні кафедра анестезіології-реаніматології (зараз – анестезіології та інтенсивної терапії з курсом дитячої анестезіології) Київського інституту удосконалення лікарів (сьогодні – Національний медичний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика), яка відділилася від кафедри торакальної хірургії та анестезіології (очолюваної професором М.М. Амосовим). Професор А.І. Тріщинський та його послідовники – перші викладачі нової наукової дисципліни в Україні були настільки неординарними, видатними особистостями, що було б несправедливо не вказати їх повний перелік: О.Я. Маловічко,  А.Ю. Депутат, В.П. Жалко-Титаренко, В.М. Лелюх, Г.С. Заброда [1].

Серед численних проблем, які доводиться вирішувати щодня лікарю-анестезіологу виділяють окремо безпеку пацієнтів, яким планується оперативне втручання і, відповідно, його анестезіологічне забезпечення. Це набуває особливої актуальності у разі ургентної ситуації з обмеженням діагностичних можливостей, головним чином, через брак часу.

Проблема безпеки пацієнта в критичному стані займає провідне місце у всіх напрямках анестезіології та інтенсивної терапії, оскільки недостатньо безпечне застосування методів інтенсивної терапії зводить нанівець усі зусилля медичного персоналу задля досягнення позитивного результату лікування. Це стосується неадекватного використання інфузійно-трансфузійної терапії та застосування ушкоджуючих режимів штучної вентиляції легень, виникнення вентилятор-асоційованої пневмонії, використання токсичних антимікробних препаратів, неадекватної гепаринотерапії, яка призводить до гепариніндукованої тромбоцитопенії та ДВЗ-синдрому, наприклад, при використанні методів екстракорпоральної детоксикації тощо.

В даний час є підстави стверджувати про певні досягнення у сфері дотримання безпеки пацієнтів, насамперед таких як отримання інформованої згоди на медичне втручання, організаційні зусилля на глобальному рівні та в окремих країнах, розробка та впровадження безпечних технологій діагностики та лікування (серед них – впровадження систем контролю функцій життєво важливих органів, малоінвазивна хірургія) а також – сучасних технологій симуляційного навчання. Подібні тенденції мають важливе значення для екстремальних напрямків медицини, таких як анестезіологія та інтенсивна терапія, оскільки раптове погіршення здоров’я пацієнтів становить загрозу їхньому життю.

Поняття «Безпека пацієнтів» дуже близьке до такого як «Якість медичної допомоги». Останню, згідно концепції А. Донабедіана (А. Donabebedian), характеризують за такими аспектами: якість структури (фінансові, трудові та матеріальні ресурси), якість процесу (технології: діагностика, профілактика, лікування, дотримання стандартів) та якість  результату (досягнення показників та їх співвідношення з економічними показниками) [2]. Безумовно, усі складові якості медичної допомоги зберігають актуальність і в анестезіології.

Проте, сьогоднішні реалії вітчизняної медицини, особливо, в організації та управлінні охороною здоров’я, створюють певні труднощі у лікуванні пацієнтів.

Система стандартів якості, що була розроблена у США та країнах НАТО для військових потреб у середині 60-х років поступово розширилась в інші сфери людської діяльності і досягла медицини лише у наприкінці 1980-х – на початку 1990-х років у вигляді універсальних протоколів якості. На міжнародному рівні важливе значення відіграє впровадження напрацювань Європейського Фонду управлінням якістю (EFQM) та Міжнародною організацією  зі стандартизації (ISO 9001). Сьогодні з метою підвищення якості набуло широке впровадження різноманітних алгоритмів, протоколів, інструкцій, дигіталізація даних та впровадження моніторингу у клінічну практику лікаря-анестезіолога. Не заперечуючи важливість перерахованих складових якості процесу, слід зауважити, що при цьому інтегративне сприйняття пацієнта як особистості послаблюється.

Серед інших чинників, які впливають на якість лікування слід також враховувати умови праці медичних працівників, що несуть відповідальність за людське життя. Анестезіологи, які працюють в напружених виробничих умовах (і лікують непростих у клінічному сенсі пацієнтів), нерідко піддаються впливу шкідливих чинників для власного здоров’я: фізичних, хімічних, фізіологічних та інших, що сприяють виникненню та розвитку професійних захворювань. Екстремальність умов, в яких виконують роботу медичні працівники обумовлена тяжкістю стану хворих, дефіцитом часу для їх обслуговування, складними виробничими умовами, зокрема під час транспортування хворих; недостатніми кадровими ресурсами та ресурсами лікувальних засобів, особливо, при масовому надходженні потерпілих [3, 4]. Чинники, які сприяють виникненню професійних хвороб у лікарів-анестезіологів – підвищена чутливість організму, відсутність або неефективність індивідуальних засобів захисту, недотримання техніки безпеки, санітарних правил, недосконалість та зношеність медичної техніки, інструментарію та обладнання [4].

Таким чином, морально-етичні проблеми анестезіології виходять за межі однієї лише спеціальності чи медицини. Вони стосуються як лікарів-анестезіологів так і їх пацієнтів. Також вони стосуються багатьох різноманітних аспектів людської діяльності та свідомості, мислення та пізнання. В останньому випадку важливе значення має використання філософських методів пізнання – діалектики, системного підходу, синергетики.

Зберігають свою актуальність тлумачення важливих філософських понять, таких як «життя» і «смерть», проблеми евтаназії чи трансплантології в біоетичному контексті, визначення підходів щодо репродуктивних технологій зародження людського життя чи його переривання за медичними показаннями. Все частіше лікарі, у т.ч. анестезіологи приймають участь в народженні дітей шляхом оперативних втручань.

В інтенсивній терапії розвинених країн є відомими терміни – «End of Life» і «Life after life», що стосуються помираючого пацієнта або такого, що вдалось оживити внаслідок серцево-легеневої та церебральної реанімації.

Проблема прийняття рішень біля вмираючого пацієнта, коли всі сучасні можливості медицини вичерпані, вимагає залучення священника. А релігіотерапія має всі підстави до більш широкого впровадження у медицину.

Різноманітні аспекти якості людського життя значною мірою забезпечуються оперативними втручаннями (з їх анестезіологічним забезпеченням), як-от імплантація штучного кришталика ока (поліпшується зір) чи штучного водія ритму серця (покращується функція серця), протезуванням великих суглобів (частіше – кульшового, колінного, плечового (забезпечуються позитивні зміни в опорно-руховому апараті)), органу слуху (поліпшується слух) чи зубів (оптимізується робота шлунково-кишкового тракта). Постаріння населення пояснює збільшення кількості операцій з метою покращення якості життя у пацієнтів старших вікових груп. А це створює додаткові труднощі для фахової діяльності анестезіолога.

Отже, вирішення морально-етичних проблем сучасної анестезіології є назвичайно актуальним і потребує впровадження методів та результатів наукових досліджень у сьогоднішню медицину.

Автор: Юрій МАРКОВ
Фото: з envato.com

1. Лоскутов О.А., Бондар М.В., Марков Ю.І., Болюк М.В., Єфименко Р.А. Сторінки історії анестезіології України (присвячується 100-річчю Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика). Київ: МВЦ Медінформ, 2018. 155 с.
2. Голованова І. Поняття якості медичної допомоги, оцінювання якості, критерії якості // Управління закладом охорони здоров’я. – 2014. – № 1. – С. 40-44.
3. Анестезіологія та інтенсивна терапія: підручник для лікарів-інтернів та слухачів вищих медичних навчальних закладів ІІІ-IVрівнів акредитації та закадів післядипломної освіти. Т. 1 / Під ред. І.П. Шлапака. – К.: Ніка-Прінт, 2012. – 550 с.
4. Рибак Є.В., Марков Ю.І. Професійні шкідливості в анестезіології та інтенсивній терапії / Збірник наукових праць Української військово-медичної академії / Проблеми військової охорони здоров’я. Вип. 43. К., 2015. С. 356-365.